Bacillus Calmette-Guerin osteomyelitis,
a BCG oltás ritka szövõdménye

Összefoglalás: A Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccinával, az 1920-as évekbeli bevezetése óta több mint hárommilliárd
embert oltottak be. A BCG oltást követõen ritkán alakulnak ki súlyos szövõdmények. Tekintve azonban
az oltottak rendkívül magas számát hazánkban és világszerte, az ilyen esetek elõfordulásával számolni kell.
A szerzõk három beteg kapcsán tekintik át a BCG oltás lehetséges szövõdményeit, különös tekintettel az attenuált
Mycobacterium bovis (BCG) okozta osteomyelitisre.

A tuberculosis az emberiség egyik legrégebbi betegsége,
az ókori Egyiptomban is szedte áldozatait, mi
több, paleontológusok már a földtörténeti õskorból
is találtak gümõkór bacilus jelenlétére utaló nyomokat.
Járványszerû terjedésére az 1700-as években, Angliában
figyeltek fel. A XVIII-XIX. század fordulóján Magyarországon
a városi lakósság átfertõzöttsége Mycobacterium
tuberculosissal megközelítette a 100%-ot, és a fertõzötteknek
mintegy negyede halt meg tuberculosisban.
Hazánkban – a világ sok más országával megegyezõ
közegészségügyi koncepció alapján – 1929-ben vezették
be a Mycobacterium tuberculosis járványszerû terjedésének
visszaszorítására a Calmette-Guérin bacilust (BCG)
tartalmazó vaccinát. Becslések szerint csak 1945 óta több
mint hárommilliárd embert oltottak be világszerte. A
módszer bevezetése hatékonynak bizonyult elsõsorban a
miliáris tuberculosis és a meningitis tuberculosa visszaszorításában.
Súlyos oltási szövõdmények igen ritkán jelentkeznek:
halál illetve disseminált infectio – kizárólag
szerzetten vagy congenitálisan immundeficiens betegekben
– körülbelül egy esetben fordul elõ egymillió oltást
követõen. BCG osteomyelitis illetve osteoarthritis lényegesen
gyakrabban, 80 000–100 000 oltottból egy esetben,
és normális immunitású oltottakon alakul ki (3, 6).
Esetismertetés
Elsõ betegünk, egy másfél éves fiú, a bal váll laterális régiójának
duzzanatával, a vállízület mozgáskorlátozottságával,
lázas állapotban került felvételre. Második esetünk
egy két éves lány, aki három hetes lázas periódus után, a
csípõ flexiós és kirotációs kontrakturájával, sántítással,
68 mm/ó süllyedés értékkel, enyhén emelkedett serum alkalikus
phosphatase értékkel került felvételre. Mellkas
felvételén, axillásrisan meszes nyirokcsomók ábrázolódtak
(1., 2.a és 2.b kép). A harmadik beteg egy 9 hónapos
fiú, akinél a bal vállon laterálisan megfigyelhetõ elõdomborodást,
a váll mozgáskorlátozottságát, emelkedett,
süllyedés értéket (76 mm/ó) és enyhe lymphocytosist találtunk
felvételkor (3., 4., 5.a, 5.b és 6. kép).
A három beteg klinikumát összevetve a következõ
megállapításokat tehetjük: Klinikailag duzzanat, érzékenység
vagy fájdalom, ízület közeli lokalizációnál mozgáskorlátozottság
jellemzõ, jó általános állapot mellett.
Láz a három betegbõl kettõnél szerepelt az anamnézisben.
Az elváltozás, mindhárom esetben, hosszú csöves
csont meta-epiphysisét érintette (két humerus, egy
femur). Laboradatok: süllyedés mindhárom esetben
gyorsult (47 mm/ó, 68 mm/ó, 76 mm/ó), serum alkalikus
phosphatase érték emelkedett lehet (egy esetben). A részletes
immunológiai vizsgálat eltérést nem igazolt betegeinknél.
A Mantoux próba két betegünknél pozitív volt.
A radiológiai kép: a metaphysisen a csont felritkulása
látható, a lyticus terület körül vékony sclerotikus szegéllyel.
Az elváltozást jellemzõen, kifejezett periostealis
reactio kíséri. Eseteinkben a folyamat a corticalison a diagnózis
felállításakor már áttört. A betegeinken elvégzett
teljes vázrendszeri radiológiai vizsgálat más területen hasonló
csontelváltozást nem igazolt. A mûtéti feltárások során
granulatios szövetet és kevés gennyet találtunk. Abakteriológiai
vizsgálat eseteinkben saválló baktériumot nem
mutatott ki a kenetbõl. A baktérium tenyésztése mindhárom
esetben negatív volt, ami megfelel az irodalmi adatoknak.
Az állatoltás szintén nem adott pozitív eredményt. A
histológiai vizsgálat során gyulladásos szövetszaporulatot,
epitheloid sejtes granulomát találunk, Langhans típusú óriássejtekkel,
centrálisan sajtos necrosissal.
Megbeszélés
Az irodalmi adatok alapján úgy látszik, hogy hozzávetõlegesen
80 000 BCG vakcinával történõ védõoltást követõen
hozzávetõlegesen egy esetben kell skeletalis szövõdményre
számítani (3, 6). Ilyen szövõdmény lehet az
elsõsorban a metaphysist érintõ BCG-osteomyeltis, illet-
ve ízületközeli folyamat esetén a társuló arthritis. Ezen
eseteknek korai felismerése döntõ fontosságú a növekedési
porc, az epiphysis és az ízület lehetséges károsodása,
és így a mozgáskorlátozottság és növekedésbeli elmaradás
és deformitás megelõzése szempontjából. A korai
diagnózis azonban nem könnyû, tekintve, hogy a tünetek
nem karakterisztikusak, a laborleletek általában diszkrétebb
eltéréseket mutatnak, mint más baktérium okozta
gyermekkori osteomyelitis esetén (1, 3, 6).
Foucard az alábbiakban foglalja össze azon kritériumokat,
melyek teljesülése esetén gondolni kell a
Calmette-Guerin bacilus okozta osteomyelitisre (6):
1. A klinikum alapján alacsony virulenciájú infekció.
2. Néhány hetes gram pozitív coccusok ellen hatásos antibiotikus
terápia nem vezet a tünetek regressziójához.
3. A gyermek BCG oltásától számítva a tünetek jelentkezéséig
nem több mint 4 év telt el.
A tünetek jellemzõen a vakcinációt követõ két éven
belül alakulnak ki, és csak a legritkább esetben több mint
4 évvel azt követõen (1, 3, 6). Megfigyelhetõ ilyenkor
lokális erythema, duzzanat, ízületközeli folyamat esetén
a fájdalom miatt a mozgástartomány beszûkülése (1, 3,
6). Az általános állapot többnyire közel normális. A betegek
nagyobb része láztalan, de elõfordulhat hõemelkedés
és ritkán láz (1, 3, 6). A folyamat lehet multifocalis, ezért
egy fókusz detektálása esetén fontos a teljes vázrendszer
radiológiai vizsgálata. Ascintigraphia és az MR vizsgálat
is gyulladásra utaló pozitív eredményt ad. A BCGosteomyelitis
radiológiailag nem különíthetõ el biztonsággal
a krónikus nem-specifikus osteomyelitisektõl. A
végsõ diagnózist adhat a bacilus tenyésztése, azonban ismert,
hogy négy igazolt BCG-osteomyelitis esetbõl
mindössze átlagosan egyszer tenyészik ki a baktérium (1,
6), vagy a tipikus szövettani kép: epitheloid sejtes granuloma,
centrális sajtos necrosissal és Langhans típusú óriássejtekkel;
a periférián számos plazmasejt és elszórtan
lymphocyták láthatók (6). Lényegesen nagyobb szenzitivitású
és specificitású, egyben gyorsabb is a DNS szekvencia
analízisen alapuló diagnosztika, melyet japán
szerzõk írtak le (3). Ez a módszer ma Magyarországon,
bár technikai akadálya nem volna, praktikusan nem hozzáférhetõ.
A BCG-osteomyelitis leggyakrabban a hosszú csöves
csontokat érinti, ezek között is 80%-ban a fókusz az epiphysisben
vagy a metaphysisben alakul ki (2). Ritkábban
és egyre csökkenõ valószínûséggel azonban a laesio involválhatja
a csigolyákat, bordákat, a sternumot és a
claviculát is (3).
A diagnosztikus feltárás egyben a terápia elsõ lépése:
megtörténhet a sebészi curettage, felkeresve az összes
gócot, abscessust és fistulát. Javasolt a feltárt terület kéthárom
napig történõ drainálása. A növekedési zónák respektálása
kiemelt jelentõségû. Adiagnózis felállítását követõen
azonnal meg kell kezdeni a antituberculoticumokkal
való kezelést. Ez hármas antibiotikum
kombinációt jelent: Sterptomycin (4-6 hétig, 25 mg/ttkg,
max 1,5 g), rifampicin (6 hónapig, 15 mg/ttkg) és isoniazid
(6 hónapig, 25 mg/ttkg).
Közleményünkkel célunk az volt, hogy felhívjuk a figyelmet
e ritka postvaccinatiós osteomyelitis esetleges
elõfordulására.
IRODALOM
1. Bergdahl S., Felländer M., Robertson B.: BCG osteomyelitis.
Experience in the Stockholm region over the years 1961-1974.
J. Bone Joint Surg. 1976. 58-B: 212-216.
2. Berges O., Boccon-Gibbod l., Berger J. P.,Faure C.: Case
report 165: BCG-osteomyelitis of the proximal end of the
humerus with an abscess dissecting into the deltoid muscle.
Skeletal Radiol. 1981. 7:75-77.
3. Chi-Jeng Lin, Wang-Sheng Yang, Jing-Jou Yan, Ching-
Chuan Liu: Mycobacterium bovis osteomyelitis as a complication
of bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination: Rapid diagnosis
with use of DNA sequencing analysis. J. Bone Joint Surg.
1999. 81-A: 1305-1311.
4. Civen R., Berlin G., Panosian C.: Vertebral osteomyelitis
after intravesical administration of Bacille Calmette-Guerin.
Clin Infect Dis. 1994. 18:1013-4.
5. Fitoz S., Ikinciogullari A., Dogan B. E., Babacan E.,
Atasoy C., Sahin G.: Bacillus Calmette-Guerin
osteomyelitis in a patient with severe combined immunodeficiency:
radiologic appearances of extensive dissemination.
Curr Probl Diagn Radiol. 33(1):25-7.
6. Foucard T., Hjelmstedt A.: BCG-osteomyelitis and -
osteoarthritis as a complication following BCG-vaccination.
Acta Orthop Scand. 1971. 42: 142-151.